“感謝胸外二科全體醫(yī)務(wù)人員，你們給了我第二次生命?！?nbsp; 

這個激動的聲音來自剛從ICU轉(zhuǎn)回病房的老康，剛經(jīng)歷完手術(shù)的他身體還比較虛弱，不能說太多話，但依然不能阻擋老康劫后余生的激動。就在幾天前，他還因縱隔巨大腫物壓迫血管而命懸一線，現(xiàn)在的他已經(jīng)可以下床活動了，再休養(yǎng)幾日就可以出院回家休養(yǎng)了。  

6月5日，經(jīng)過 北京胸科醫(yī)院縱隔外科團隊這支被稱為“刀尖上的舞者”的胸外科“特種部隊”，經(jīng)過5個小時的緊張手術(shù)，侵犯上腔靜脈、主動脈、心包等重要臟器的腫瘤被完整切除，曾經(jīng)命懸一線的老康重獲新生。  

胸腔發(fā)現(xiàn)巨大腫瘤，老康陷入絕境 

48歲的老康本是一名普通職工，孩子剛剛上中學(xué)，剛到中年的他是家里的頂梁柱，每月的工資是家里重要的收入，日子雖然不寬裕，但一家三口其樂融融。身體結(jié)實的他很少有病痛的困擾，忽視了定期的體檢。今年1月以來，老康總感覺胸悶、憋氣，起初輕微的憋喘癥狀并未引起足夠的重視，但隨著時間的推移，癥狀越來越重，老康終于來到北京某三甲醫(yī)院就診。 

檢查發(fā)現(xiàn)老康的前縱隔出現(xiàn)一個巨大腫物，由于長時間的忽視，腫物已有6cm大小，且已經(jīng)侵犯周圍臟器。接診醫(yī)師表示腫物較大，且與心包、主動脈、上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)發(fā)生廣泛粘連，難以開展手術(shù)，建議保守治療。但保守治療只能延緩疾病的進程，并不能達到“根除”的效果。不愿放棄希望的老康輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，醫(yī)生見了一個又一個，可依然沒有找到愿意為老康冒險“開刀”的醫(yī)生。頻繁的診療已經(jīng)讓老康和家人身心俱疲，放棄的想法縈繞著老康和家人。  

然而，經(jīng)歷了山重水復(fù)的困境后，老康迎來了一絲希望。 

偶然的一次機會，老康得知北京胸科醫(yī)院開設(shè)了縱隔外科門診，在縱隔巨大腫瘤救治上有專業(yè)的團隊和豐富的經(jīng)驗。于是，抱著后的希望，通過北京胸科醫(yī)院縱隔外科門診，住進了胸外二科病房（北京胸科醫(yī)院胸外二科是縱隔外科亞?？频某袚?dān)科室）。  

腫瘤對化療藥物抵抗，治療陷入瓶頸 

面對老康棘手的病情，縱隔外科團隊立刻組織了院內(nèi)多學(xué)科會診（MDT）。 

考慮到腫瘤已侵犯心包、膈神經(jīng)、上腔靜脈和右側(cè)肺組織，直接手術(shù)很可能需要切除上述受侵組織器官。多位院內(nèi)專家建議先進行以化療為主的新輔助治療，期望能通過新輔助治療使腫瘤縮小，降低手術(shù)難度，從而保留更多的正常組織。縱隔源性腫瘤有較大的概率對化療等內(nèi)科治療手段抵抗，腫瘤很可能在新輔助治療周期內(nèi)繼續(xù)進展，進一步加大手術(shù)難度。但為了盡可能多的為老康保留更多正常組織器官，MDT討論決定先進行2周期的化療，根據(jù)治療效果確定下一步治療方案。 

在給予化療藥物輸注后，腫瘤卻沒有停下生長的腳步，2周期的化療并沒有達到預(yù)期的效果。相反，隨著腫瘤的生長，老康的癥狀也不斷加重，已經(jīng)出現(xiàn)了顏面及上肢的水腫，水腫的出現(xiàn)意味著腫瘤對上腔靜脈的侵襲進一步加重，老康生命的大門正在一點點地關(guān)閉。然而放療可能對腫瘤造成一定的殺傷，但腫物靠近心臟、大血管等重要臟器，無法進行全量放療，但半量放療又無法達到理想效果，老康的治療再次陷入瓶頸。  

縱隔疾病專科大討論，為老康治療迎來曙光 

“我認為就患者現(xiàn)在的情況，放、化療已經(jīng)不是解決問題的根本方法，現(xiàn)在亟需手術(shù)解決梗阻問題；從CT上看，患者已出現(xiàn)心包積液、膈肌抬高和顏面部水腫，提示腫瘤已侵犯心包、膈神經(jīng)和上腔靜脈，且腫瘤下部已與右肺門區(qū)界限不清，很可能已經(jīng)發(fā)生右肺門區(qū)域侵犯。上述臨床表征預(yù)示著該腫瘤侵襲性高，目前來看需切除受侵的心包和上腔靜脈，并進行修補和置換，同時有可能行右全肺切除，雖然手術(shù)難度較高，但并不是沒有完整切除可能?，F(xiàn)在需要麻醉、ICU、呼吸等科室評估患者對腔靜脈置換、右全肺切除的耐受程度，外科進一步評估腫瘤侵犯范圍。如果可以耐受手術(shù)，我們應(yīng)該近期進行手術(shù)切除病變及受累臟器。”胸外二科主任、縱隔外科學(xué)科帶頭人劉志東給出了自己的意見。 

老康的CT片，腫物位于右側(cè)縱隔，侵犯上腔靜脈（短箭頭）和主動脈（長箭頭），腔靜脈已出現(xiàn)受壓性擴張 

經(jīng)過詳細檢查評估， 老康的腫瘤已經(jīng)長到和一個香瓜一般大小，瘤體已經(jīng)充滿了老康的整個縱隔。心臟、膈神經(jīng)受侵，右肺門區(qū)域受侵，腫瘤已包裹上腔靜脈，主動脈、氣管等重要結(jié)構(gòu)已嚴重移位，手術(shù)難度極大，風(fēng)險極高。  

為了制定出科學(xué)安全的治療方案，縱隔外科團隊牽頭組織全院多學(xué)科病例大討論。 

經(jīng)MDT評估，老康的身體可以承受全肺切除和腔靜脈置換。終，經(jīng)過多學(xué)科討論確定于6月5日為患者進行手術(shù)。麻醉科劉偉主任團隊為術(shù)前保駕護航，ICU劉秋月主任團隊提供術(shù)后生命支持與保障，劉志東主任親帥縱隔外科團隊實施手術(shù)，老康的治療又迎來了曙光。 

縱隔外科為主導(dǎo)的多學(xué)科合作，共同挽救生命 

又一場縱隔外科主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)同的復(fù)雜縱隔腫瘤切除手術(shù)在北京胸科醫(yī)院上演。 

面對這樣的病例，北京胸科醫(yī)院縱隔外科已經(jīng)建立起了一整套完善的診療救治體系。 

“即使我們胸科醫(yī)院在復(fù)雜胸部手術(shù)方面具有豐富的經(jīng)驗和技術(shù)儲備，但這種多臟器侵襲的腫瘤對于我們醫(yī)生來說依然是個不小的挑戰(zhàn)?？v隔內(nèi)上腔靜脈、主動脈、奇靜脈等重要血管和膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及氣管、食管等組織器官聚集，每一次操作都如同在刀尖上跳舞。開展這種手術(shù)，醫(yī)生需承擔(dān)極高風(fēng)險，而且漫長、復(fù)雜的手術(shù)對于醫(yī)生體力和精神都是巨大的消耗，這也是讓很多同行望而卻步的原因之一。然而對于患者來說，手術(shù)是挽救生命的希望，如果不手術(shù)，他的生命可能很快就會消失，作為一個醫(yī)者，我和我的團隊愿意為患者奮力一搏?！眲⒅緰|主任在后一次術(shù)前討論中發(fā)言。 

帶著這樣的信念，胸外二科主任劉志東在征得家屬的同意后，再次向復(fù)雜的縱隔腫瘤發(fā)起挑戰(zhàn)。 

手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)院麻醉科主任劉偉也帶領(lǐng)團隊做了充足的術(shù)前準(zhǔn)備，這么大的手術(shù)對麻醉的團隊的挑戰(zhàn)同樣嚴峻，量的調(diào)整，術(shù)中生命體征的維護，術(shù)中肺組織的保護等等，都需要麻醉師對這類手術(shù)有豐富的合作經(jīng)驗。  

 胸腔內(nèi)組織器官受侵嚴重，手術(shù)操作舉步維艱 

一切準(zhǔn)備就緒，縱隔外科團隊劉志東主任、周世杰副主任和蘇崇玉醫(yī)生打響了這場“硬仗”。 

盡管在術(shù)前大家對術(shù)中可能發(fā)生的情況都做了假設(shè)，并提出了充分應(yīng)對方案，但打開胸腔后，老康的情況還是比想象的復(fù)雜。進胸后發(fā)現(xiàn)病變位于右前縱隔，大小約6cm×5cm×5cm，質(zhì)硬，胸膜廣泛膜樣粘連，只能逐層分離組織方能暴露解剖結(jié)構(gòu)。緊密的粘連使操作空間變得極其有限，每一個小小的操作都如同在刀尖上跳舞。雖然手術(shù)操作困難重重，但多年技術(shù)的積累和縱隔外科團隊緊密地配合使手術(shù)依然按部就班順利進行。首先游離左、右無名靜脈匯合區(qū)，并向下方沿上腔靜脈游離至右心耳根部，發(fā)現(xiàn)腫物與心包粘連緊密，果斷切除受侵犯心包。并向右側(cè)游離肺組織，發(fā)現(xiàn)右肺嚴重受侵，已無法保留，遂逐漸游離肺門結(jié)構(gòu)，并依次切斷閉合動、靜脈，切除右奇靜脈，離斷右主支氣管，完整切除右全肺及部分縱隔腫瘤。 

手術(shù)驚心動魄，縱隔外科團隊與死神賽跑，快速置換受侵血管 

切除右側(cè)受累結(jié)構(gòu)后手術(shù)視野清晰了很多，但更大的挑戰(zhàn)擺在劉志東主任和縱隔外科團隊成員面前，腫瘤已經(jīng)包裹住了上腔靜脈，粘連緊密，已無法將腫瘤從上腔靜脈上剝離。遂請求麻醉團隊以冰帽減低中樞神經(jīng)溫度，保護顱腦，并以無創(chuàng)血管鉗阻斷上腔靜脈，同時記錄阻斷時間。上腔靜脈是上肢、顱腦的主要回流血管，人體對上腔靜脈阻斷的耐受時間僅有半個小時，長時間的阻斷可能造成不可逆的顱腦損傷，也就是留給劉志東主任和縱隔外科團隊的操作時間僅有30分鐘。 

長時間的磨合使整個團隊對此類情況的處置已到達爐火純青的地步，切除受侵犯的上腔靜脈，以人工血管以端端吻合方式置換，以肝素鹽水排出人工血管內(nèi)空氣，高難度動作一氣呵成。松開阻斷鉗，阻斷解除，巨大的血流使血管迅速膨脹，觀察人工血管通暢性良好，無移位、扭轉(zhuǎn)，吻合端無漏血，腔靜脈置換成功。 

12分鐘，僅僅12分鐘劉志東主任率領(lǐng)的縱隔外科團隊就完成了對受侵上腔靜脈的置換，遠遠低于規(guī)定的30分鐘，這關(guān)鍵的12分鐘解決了老康受阻數(shù)月的腔靜脈，原本浮腫的顏面也逐漸恢復(fù)了棱角。 

術(shù)后康復(fù)順利，縱隔外科團隊再次挽救生命 

雖然艱難，但縱隔外科團隊扎實的基本功、精密的配合，完美地完成了老康縱隔內(nèi)腫瘤切除和受侵上腔靜脈的置換，終，在北京胸科醫(yī)院多學(xué)科團隊的共同努力下，老康平穩(wěn)度過了術(shù)后危險期，已從ICU轉(zhuǎn)回病房。 

如今的老康，呼吸變得順暢了，顏面部水腫也消退了，劫后重生的他，嘴角常常掛滿笑意。老康告訴我們，這次經(jīng)歷讓他更加珍惜生命，珍惜身邊的家人和朋友，不管未來如何，他都將以更加樂觀從容的態(tài)度去面對，去迎接挑戰(zhàn)。 

對于老康現(xiàn)在的狀態(tài)，劉志東主任說：“手術(shù)成功表明我們縱隔外科團隊的努力沒有白費。雖然術(shù)后康復(fù)、乃至后續(xù)的輔助治療還有很長一段路要走，但是及時的手術(shù)對解除梗阻癥狀、挽救生命至關(guān)重要。雖然現(xiàn)在看老康的身體逐漸康復(fù)，已經(jīng)可以下地活動，但如果沒有手術(shù)，難以想象今天病情會進展到什么程度。如果不能及時切除腫瘤，血管及后續(xù)可能發(fā)生的氣道梗阻會使患者十分痛苦，患者可能在巨大的痛苦中走向生命的終點，這種情況我們醫(yī)生不能接受的，也是我們縱隔外科團隊建立的意義?！?nbsp;

巨大腫物橫跨左右胸腔，縱隔外科團隊再迎挑戰(zhàn) 

雖然逐漸恢復(fù)的老康是北京胸科醫(yī)院縱隔外科團隊與死神搏斗再次取得勝利的代表，但縱隔外科要面對的挑戰(zhàn)依然嚴峻。 

就在老康手術(shù)后一周，縱隔外科團隊又完成了一例前縱隔巨大腫物切除術(shù)。 

69歲的侯阿姨在2年前就在體檢中就發(fā)現(xiàn)縱隔出現(xiàn)腫物，但當(dāng)時的接診醫(yī)師建議觀察，并未重視，再加上侯阿姨沒能定期復(fù)查，直到出現(xiàn)憋喘的癥狀才到醫(yī)院復(fù)查就診，此時腫物已長到約12cm×14cm×10cm大小了。就診了多家醫(yī)院，都未能找到愿意為她手術(shù)的醫(yī)生，經(jīng)病友介紹，侯阿姨來到了北京胸科醫(yī)院，掛上了縱隔外科門診的就診號。 

圖：侯阿姨的CT片，腫物主要位于右側(cè)縱隔，波及左側(cè)，壓迫右肺上葉（右圖長箭頭），但與上腔靜脈（短箭頭）和主動脈（長箭頭）界限清晰 

對于侯阿姨的病情，劉志東主任根據(jù)CT檢查做出了的判斷：“雖然這個患者腫物比之前老康的更大，但與周圍組織尤其是主動脈、上腔靜脈、心包等界限清楚，并未發(fā)生侵襲，右肺上葉主要為壓迫性肺不張，整體手術(shù)難度低于老康。”在劉志東主任的帶領(lǐng)下，縱隔外科團隊又向縱隔腫物發(fā)起了挑戰(zhàn)。經(jīng)術(shù)中探查，病變位于前上縱隔,大小約12cm×14cm×10cm，質(zhì)地較硬，侵及右肺上葉，且右肺上葉部分肺出現(xiàn)肺不張、肺實變。在此情況下，劉志東主任團隊僅用30分鐘，就完成了縱隔腫瘤的切除，縱隔外科團隊再次創(chuàng)造了奇跡。 

據(jù)悉，自今年3月底縱隔外科門診開診以來，已接診上百例此類病例，本文中的兩個病例僅是其中比較典型的病例之一。 

由于縱隔中重要臟器密集、手術(shù)難度大，開展此類手術(shù)猶如在刀尖上跳舞，很多胸外科醫(yī)生對縱隔病變的手術(shù)較為抵觸。在北京胸科醫(yī)院以劉志東主任為首的縱隔外科團隊本著以患者為中心，一切為了患者的服務(wù)理念，著力建設(shè)縱隔外科亞專科，抽調(diào)骨干力量專攻縱隔復(fù)雜腫瘤診斷及外科治療，希望通過“刀尖上的舞者”們的不懈努力，更多地為此類患者帶來生的希望。 

 稿件提供：胸外二科 王宇軒